缺氧会以多种方式阻碍伤口愈合，但外科、药理学、和其他技术的进步让医护人员可以增强对受损组织的氧气输送和显著改善缺氧伤口的愈合。

  伤口愈合是不同过程的动态相互作用，即使在健康的个体中，也可能在任何阶段被各种因素打断。随着人口老龄化，慢性伤口病人数量快速增加，而65岁以上老年人是慢性伤口患者的主体。老年患者合并症发生率较高，如糖尿病、心肺疾病等，均可能导致组织缺氧。

  没有足够的氧气，炎症、增殖和重塑的愈合过程可能会受损，这可能会在任何或所有伤口愈合阶段延迟或“阻止”伤口愈合。这些损害的最显著特征之一是炎症期的延长，导致关键愈合分子（如胶原蛋白和生长因子）的产生和降解之间的失调，这可以归因于伤口床缺氧。氧气在伤口床上杀菌多形核白细胞（PMN）的产生中也起着重要作用，因此缺氧会增加感染的潜在风险。技术进步使临床医生能够改善对受损组织的氧气输送，患者可以从旨在促进愈合过程的最新治疗方式中受益。
 

      伤口床缺氧：生理学

  许多因素可导致伤口床的缺氧。血管网络的破坏或受损以及伤口组织再生对能量的高需求是使急性和慢性伤口易发生组织缺氧的典型特征。有趣的是，在慢性伤口中，经皮测量的组织氧张力为5至20mmHg，而对照组织在30至50mmHg。研究人员提出，在血流不畅的情况下，伤口部位的氧气供应是早期伤口修复的限速步骤，并且一般认为氧气输送是维持伤口愈合所有阶段的关键因素。

  短期急性缺氧最初作为刺激可诱导细胞因子和生长因子产生，这对于趋化性和血管生成至关重要。1缺氧还导致活性氧 （ROS） 增加，活性氧是含有氧气的化学活性分子，最初作为关键信使有益，但如果缺氧时间延长且 ROS 活性上升到临界水平，则会损害组织。

  导致组织缺氧的其他合并因素可能包括与肺纤维化或肺炎、交感神经失调、体温过低、贫血、血流动力学不稳定、需要血管加压药、心血管疾病、雷诺病和高海拔相关的疾病。9随着人口的老龄化，评估可能导致组织缺氧的潜在因素非常重要，同时请记住慢性伤口通常处于缺氧状态。
 

  临床评估

  评估慢性伤口患者灌注受损的原因很重要，并且有许多工具可以辅助这一过程。筛查首先回顾患者的病史和器官系统，然后进行体格检查，包括特别注意皮肤颜色、温度、相对肌肉体积与萎缩以及外周脉搏触诊。10在就诊期间评估踝肱指数 （ABI） 可指导是否需要转诊至血管外科进行进一步的检查和治疗；进一步的专业检查可能包括节段性肢体压力，通常与脉搏容积记录 （PVR） 或体积描记法一起进行；功能性跑步机测试；皮肤灌注压；激光多普勒血流法评估微循环灌注；经皮氧分压（TcPO2)；双功超声；MRI血管造影；和造影剂血管造影。

  增强氧气输送的方法选择

   一旦检测表明灌注损害的相对程度，临床医生可以考虑改善供氧的策略。有许多现有和新开发的干预措施代表了从血运重建和血管内介入手术中固有的侵入性结构改变到具有更多生理学、更有针对性的作用模式（例如使用药物和生长因子）的干预措施的发展。

  为了便于讨论，加强氧气输送治疗可分为四大类（见上图）：血管或外科手术；药物；氧气治疗（例如，高压氧治疗或局部氧疗）；和亚细胞成分（例如，生长因子）。

  血管介入

  血管介入治疗的选择应以临床表现以及患者的一般状况和个体生活质量考虑因素为指导。在明确存在外周动脉疾病 （PAD） 的情况下，如果无法选择手术，可以考虑每天使用外部泵装置，通过袖套样服装依次对足部和小腿施加气动加压以增强血流。然而，这种类型的治疗需要患者一天中花费许多小时才能获得积极的结果，因此依从性可能是一个问题，并且在费用无法报销的情况下，成本会成为一个限制因素。动脉泵装置不能用于感染、疑似深静脉血栓形成、动脉血栓或肺栓塞；因此，由医护人员进行持续评估是必需的。

  如果医护人员认为手术是增强血流的首选方法，他们可能会推荐血管内介入手术，例如动脉内膜切除术。在手术中，插入导管进行球囊血管成形术，并使用带有旋转刀片的微型器械去除血管壁内的斑块以改善血流。此手术有局限性；它可以改善血管功能约一年，之后再狭窄的风险增加。血管旁路等开放外科手术可能通过切除病变动脉部分，然后用静脉移植物替代来提供更长时间的血流改善；然而，手术相关的风险亦增加，包括高死亡率。

这些方法可以改善伤口床的灌注，其相对益处需要与血管外科医生协商评估。

药物

  药物有助于血管舒张，可改善伤口部位的氧气供应，但需要专科人员如血管外科医生或心脏病专家等进行处方管理。

  己酮可可碱（Pentoxifylline）改善外周血管床的灌注，并可改善微循环，因为其可通过减少血小板聚集来降低血液粘度。用于某些伤口愈合应用的另一种药学制剂是硝酸甘油酯（GTN），通常称为硝酸甘油（Nitroglycerin）。GTN是一氧化氮供体，一氧化氮可引起伤口部位血管舒张，被认为有助于伤口愈合。

  另一种熟悉的药物类别包括钙通道阻滞剂，如地尔硫卓和硝苯地平。钙通道阻滞剂有助于治疗继发于雷诺病的血管炎性溃疡，并预防其他结缔组织病中的手指坏死。利前列素是一种最初用于治疗肺动脉高压的前列环素类似物，已被发现可有效治疗间歇性跛行。然而，如上所述，所有这些药物（应用作辅助治疗）的给药需要专科医生的密切监督，在某些情况下需要住院进行持续监测。

  一种非处方天然氨基酸， L-精氨酸（L-arginine）， 已被用于支持血管生成。L-精氨酸可以内源性合成， 所以它被归类为非必需氨基酸，然而，当患者有感染、伤口、或其他应激源时，L-精氨酸的合成可能会受到损害，所以会被认为是半必需的。L-精氨酸参与蛋白质合成、细胞增殖、和细胞信号传导。

  一氧化氮对伤口愈合的确切作用机制尚不清楚，然而，它在增殖阶段起着关键作用，被认为可以通过调节胶原蛋白的形成和伤口收缩来改善愈合。由于这些多重功能，L-精氨酸被认为是伤口愈合过程的基本底物。它相对便宜，可以考虑作为辅助治疗，请记住，它禁用于有近期心肌梗死病史的人。

      经皮氧疗/HBOT

  在 1960 年代初期，美国、日本和欧洲的执业者开始使用高压氧疗法 （HBOT） 来治疗伤口。最初，研究人员认为HBOT的作用方式限制了伤口的氧气供应，而不会对生理环境产生实质性影响；然而，Zhao等人在1994年取得了突破，发现了氧气和生长因子之间的协同反应。今天，人们普遍认为HBOT增加血液中溶解氧的浓度，刺激血管生成，用氧气代替血液中的惰性气体，并具有杀菌作用。

  HBOT通常要求患者每周至门诊两到三次，接受90分钟的高压氧舱治疗。HBOT使用的持续增加导致了人们对成本和功效的担忧。在美国，每位病人门诊HBOT治疗的总费用平均在7000-12000美元之间，极端病例可达100000美元。有研究显示HBOT在短期内显显著改善溃疡愈合，但发现长期益处没有得到高水平证据的类似支持。

  透皮连续氧疗（TCOT）是一种新兴技术，旨在将氧气直接输送到伤口部位。TCOT装置充当氧气浓缩器，通过套管将氧气输送到伤口部位。研究人员假设，患者可以获得类似于使用HBOT氧疗的积极效果，且TCOT比HBOT便宜，并且疗程通常更短。使用TCOT进行局部供氧的另一个潜在好处是避免氧毒性，一种与HBOT相关的风险。

  研究显示TCOT可以降低促炎细胞因子和组织降解蛋白酶水平，从而减轻炎症反应，促进伤口愈合。

  然而，TCOT的作用尚未被完全了解，缺乏高质量的研究证据支持，需要更多提供更高水平的证据的研究来评估有效性和疗效。
 

结论
 

  随着医疗保健转向基于证据的伤口治疗方案选择范式，我们可以理解，研究将帮助执业者在正确的时间在正确的伤口上使用正确的产品，从而经济高效地取得积极的结果。当然，越来越多的证据将有助于选择最合适的氧气输送系统。与任何先进的伤口疗法一样，决定使用哪种方式还应考虑治疗目标是治愈性的还是姑息性的、患者如何定义期望的结果、以及对可用资源的相对影响。开发多种氧气输送系统或许能为我们提供关键选择，以帮助我们实现这些目标。